La supervisora del Área de Atención Integral a la Mujer del Hospital Marina Baixa es la primera matrona en incorporarse a esta institución

Con un discurso sobre Las vacunas maternas en tiempos de pandemias: pasado, presente y futuro, y ante un nutrido grupo de académicos, Noelia Rodríguez Blanco, profesora del CEU de Elche ingresó el pasado miércoles en la Academia de Enfermería de la Comunitat Valenciana. Lo hace con el número 33 y se da la circunstancia de que es la primera matrona en acceder a esta institución.

Durante su alocución puso el énfasis en el futuro prometedor de la investigación y aplicación clínica de la inmunización materna. Un discurso que tuvo previamente la laudatio de Miguel Ángel Fernández Molina y la respuesta de María Teresa Pinedo Vázquez, ambos miembros de la Academia. En el caso de la doctora Pinedo, también profesora de Enfermería del CEU-UCH en Elche, quien ingresó hace unos años en la institución.

Para esta experta en vacunación, que ejerce como supervisora del Área de Atención Integral a la Mujer del Hospital Marina Baixa, la pandemia del COVID no has dejado una lección clara. “Para enfrentarnos a nuevas enfermedades, y con ellas a epidemias o pandemias actuales y futuras para las que se necesitará el desarrollo de nuevas vacunas, será necesario no dejar de lado a la mujer gestante como pieza clave y angular de la inmunización para toda la vida”.

Tras su discurso, la doctora Rodríguez Blanco recibió la medalla y el diploma acreditativo de su ingreso de manos del presidente de la Academia de Enfermería de la Comunitat Valenciana, José Antonio Ávila.

Discurso de ingreso de Noelia Rodríguez en la Academia de Enfermería de la Comunidad Valenciana

Las vacunas maternas en tiempos de pandemias: pasado, presente y futuro

Los informes de vacunación se remontan a los siglos XVII y XVIII con el uso de la inoculación contra la viruela (también conocida como variolación) en China, Turquía y el continente africano antes de su difusión a Europa y América. Mediante la variolación se logró prevenir la viruela, que no es más que la introducción de material procedente de las costras en la piel. Desde el advenimiento de la variolización a principios del segundo milenio, la vacunación se ha considerado una forma de evitar que las personas sanas enfermasen.

En nuestro país en el siglo XX, la vacuna de la viruela fue la primera en introducirse de forma sistemática, y hoy en día, muchos jóvenes ya no la conocen gracias a que se erradicó en el año 1980. Cinco años antes, se implantaba el primer calendario de vacunación infantil, al que se le han ido incorporando vacunas según criterios epidemiológicos, de pertinencia y disponibilidad.

En España, otra enfermedad que se ha eliminado gracias a la vacunación ha sido la polio, y son raras enfermedades como el tétanos y la difteria, aunque todavía podemos sufrir brotes cada 3-5 años de otras enfermedades como son la rubeola, la tosferina o el sarampión.

Podemos afirmar que la historia de las vacunas está llena de éxitos y con ellos del trabajo de las enfermeras que las han administrado logrando salvar a millones de individuos en todo el mundo. La creación de vacunas a lo largo de la historia ha sido una necesidad plausible, por la morbilidad y mortalidad de alguna de estas enfermedades infecciosas, y la afectación en mayor medida, en los “grupos vulnerables” o de “especial riesgo”, como es el grupo de las mujeres gestantes.

Las mujeres embarazadas tienen una mayor susceptibilidad a las enfermedades prevenibles por vacunación en comparación con las mujeres no gestantes, por este motivo su experiencia documentada con las vacunas a partir del siglo XIX resulta de gran importancia para la evidencia científica actual.

Uno de los primeros casos documentados de la protección materna obtenida gracias a la vacunación data del año 1846. Tras un brote de sarampión en las Islas Feroe se pudo observar que la inmunidad de la madre se transfería al recién nacido. Un siglo más tarde, se obtuvieron los mismos resultados en Groenlandia (1951), donde los hijos de madres que sobrevivían a la enfermedad no se infectaban durante el primer año de vida.Treinta años después, se observó que las mujeres inmunizadas contra la viruela eran capaces de transferir esta protección también a su descendencia. En el trabajo de Aycock WL et al en 1930 se analizaron una serie de casos de difteria y polio entre un grupo de neonatos y sus madres, encontrando inmunidad pasiva en porcentajes similares de antitoxina entre ambos.

Ocho años después se usó la vacuna contra la tos ferina de células enteras en el embarazo y más tarde en 1961 el toxoide tetánico. En este mismo año, en Papúa Nueva Guinea, las mujeres recibieron 3 inyecciones de toxoide tetánico líquido durante el embarazo, logrando disminuir la incidencia por tétanos neonatal al 0,6% en las que recibieron la pauta completa. Sin embargo, y a pesar de la disminución cercana al 90% de la mortalidad materna y neonatal conferida con la vacuna antitetánica, en la actualidad, el tétanos neonatal todavía representa un problema de salud pública en algunos países de África y Asia.

Por último, otros dos ejemplos de vacunas que se han incorporado con éxito en las mujeres gestantes en la década de los 60, fueron la polio inactivada tras un aumento alarmante del número de casos en Estados Unidos (EEUU) y la vacuna frente al meningococo del grupo A dentro de la campaña de vacunación en Brasil.

En resumen, podemos afirmar que existe un histórico documentado de vacunas que han tenido impacto positivo en la salud de las madres, pero especialmente sobre su descendencia desde los inicios de la gestación, sirviendo como ejemplo destacable para esta afirmación la experiencia con la rubeola. En el año 1941, un oftalmólogo australiano llamado Norman McAllister Gregg informó sobre la asociación entre la infección materna por rubéola al principio del embarazo y las cataratas congénitas. Un siglo antes se había subestimado dicha enfermedad caracterizada por una erupción cutánea, adenopatías y poca fiebre. Veinte años después de la vinculación del virus con los defectos oculares en el neonato, se produjo una epidemia de rubéola en Europa y decenas de miles de mujeres se infectaron provocando cerca de 10.000 abortos, tanto espontáneos como inducidos, y 30.000 niños afectados por el síndrome de rubéola congénita.

Epidemia y pandemias y su íntima relación con la salud materno-infantil

A lo largo de la historia, la mujer gravídica y su descendencia, han vivido una veintena de epidemias y pandemias. Los brotes de enfermedades han existido desde los albores de los tiempos, pero cinco de estas pandemias han impactado en la humanidad por ser especialmente virulentas. De forma cronológica han sido: la viruela, la peste o “muerte negra”, la gripe, el VIH/SIDA y la enfermedad COVID-19.  Solamente en el siglo XX la gripe ha ocasionado cuatro pandemias y todas ellas han tenido un impacto negativo en la salud materna.

La primera de las pandemias de gripe fue en 1918, la mal denominada gripe española A (H1 N1) que contribuyó con una tasa de mortalidad en gestantes del 30-50%. El que fuese denominada “influenza o gripe española” fue porque nuestro país no estaba inmerso en la 1ª Guerra Mundial, siendo capaz de facilitar los datos más exactos sobre este brote con altas tasas de mortalidad.

La segunda pandemia aconteció en 1957, la gripe asiática (H2 N2) que afectó fundamentalmente a la población joven, entre 2-37 años con un pico máximo a la edad de 17 (55 casos/100 personas) y una mortalidad concentrada en los mayores de 64 (ratio de mortalidad: intervalo entre 50-170 casos/10.000 personas). Le seguiría otra pandemia apenas diez años después, la denominada gripe de Hong Kong (H3 N2).

Pero la pandemia que provocaría una mayor tasa de mortalidad en la mujer gravídica fue en abril del 2009, (H1 N1), que elevó a seis veces la probabilidad de acontecimientos adversos en las mujeres embarazadas en comparación con las no gestantes. Los datos en España confirmaron una elevada morbilidad en general, superior en las mujeres embarazadas que además tenían alguna comorbilidad preexistente, como asma, obesidad o diabetes.

Presente de las vacunas maternas.

La inmunidad materna.

Que la madre alcance las mejores condiciones de salud y mantenga esta durante su gestación hasta el nacimiento de su hijo resulta clave hoy en día, y nadie cuestiona su costo-efectividad. Según afirmaba la doctora Jan Huntington (1994) “el control prenatal se paga por sí mismo”cumpliendo una serie de condicionantes como son: ser precoz, periódico y completo para salvaguardar la salud del binomio materno-fetal.

La vacunación forma parte de las intervenciones de prevención y cuidado que comienzan con la administración de vacunas durante el embarazo o de forma previa al mismo. En la actualidad tenemos tres estrategias para la inmunización de la mujer y su posible protección al feto/neonato con eficacia probada y que logran prevenir posibles infecciones congénitas:(1) vacunar a las mujeres en la etapa preconcepcional para generar inmunidad materna;(2) vacunar durante el embarazo con inmunidad tanto pasiva como activa para elevar la protección durante la gestación y el momento del parto y (3) la vacunación en el postparto, no existiendo contraindicación para administrar cualquier vacuna a la mujer que lacta, excepto contra la fiebre amarilla la cual deberá realizarse una evaluación basada en el riesgo individual. También durante el puerperio, es importante la vacunación de la triple vírica en el caso de no estar inmunizada antes del próximo embarazo.

En la última década se ha incrementado el interés por la inmunización materna (y el período de lactancia), originado por los malos resultados obtenidos tras la pandemia de gripe del 2009 y la reemergencia por la tosferina en países con altas coberturas vacunales.

No debemos olvidar, que el embarazo es una condición única y fisiológicamente especial, en la que la mujer y su feto son capaces de coexistir pacíficamente. Para dar respuesta a esta situación se han propuesto varias hipótesis que explican por qué el feto diferente a su madre no es rechazado por el sistema inmunitario materno, adaptándose a él. Hoy en día conocemos, que estos cambios fisiológicos que desarrolla la gestante y que afectan fundamentalmente al sistema cardio-respiratorio e inmunológico, no están ligados a una inmunosupresión propiamente dicha, sino que este sistema inmune se ve modulado y no suprimido, en un entorno antiinflamatorio y tolerogénico.

Además, el sistema inmunitario innato de la madre es capaz de proporcionar la primera línea de defensa contra los patógenos invasores, sin embargo, tras el nacimiento este sistema se encuentra silenciado en el recién nacido, hecho que lo hace susceptible a las infecciones, sobre todo si su nacimiento es de forma precoz. Este aumento en la inmunidad materna buscaría disminuir los eventos inflamatorios con el fin de proteger al feto/s en colaboración con la placenta, órgano inmunitario que dará respuesta a los patógenos.

A pesar de todo, la mujer gestante si presenta una vulnerabilidad materna incrementada tanto por ciertos patógenos como por el momento del embarazo (trimestre de gestación) en el que se produzca la infección. Como ejemplo, la enfermedad de la gripe en la mujer durante el embarazo produce más complicaciones que en las no embarazadas y estas resultan ser más graves cuando la infección se produce en el tercer trimestre.

La inmunidad fetal o infantil

Durante la época perinatal el feto o neonato se ve amenazado por un universo de patógenos que pueden afectarle en mayor o menor grado.

Esto nos hace reflexionar sobre la importancia que adquiere la inmunidad conferida por las vacunas que bien la podemos denominar materna y neonatal. Afirmar esto implica que, gracias a las vacunas que se administra la mujer antes, durante o después de su embarazo, los recién nacidos reciben la protección cuando más vulnerables son a las enfermedades infecciosas.

El impacto de estas enfermedades infecciosas en los primeros meses de vida es todavía muy elevado, ya que, la neumonía y la sepsis representan el 22% de las muertes y el 2% del tétanos en la etapa neonatal en el mundo actual. Casi el 45% de la mortalidad mundial de menores de 5 años ahora ocurre en la etapa neonatal, con aproximadamente un 86% de las muertes en países de ingresos bajos.

En la actualidad, gracias a la implementación de intervenciones efectivas en el cuidado obstétrico del periparto y el control gestacional, se ha logrado reducir a la mitad la mortalidad materna e infantil en las últimas 2 décadas, pero se ha avanzado menos en la reducción de la mortalidad neonatal.

Las infecciones se pueden trasmitir al feto por diferentes vías, así hablamos de transmisión vertical, transplacentaria o por contacto directo durante el parto. En el universo de patógenos que tienen impacto en la salud materna, fetal o neonatal, encontramos una multitud de agentes. En el presente, más de una veintena de virus, bacterias y parásitos pueden impactar en cualquiera de las tres esferas o categorías que generan patogenia, en la madre, en el feto y en el neonato. En la esfera materna encontramos virus como la hepatitis E, el Ébola o los coronavirus (SARS y MERS). En la esfera de impacto en el feto: la rubeola, parvovirus B19, Toxoplasma gondii, citomegalovirus y el Zika, y por último en la tercera esfera con impacto en la salud del recién nacido encontramos bacterias como la bordetella pertusis, el clostridium tetani, y el virus respiratorio sincitial.

Estas tres grandes esferas están a su vez interconectadas de forma que existen agentes infecciosos que pueden provocar infección en dos categorías al mismo tiempo. En el binomio madre-feto nos encontramos agentes como son la listeria y el parásito plasmodium. En el binomio feto-neonato: el herpes simple, la treponema pallidum y la hepatitis B y por último, en el binomio madre-neonato: la gripe, la clamidia y el Estreptococo grupo b.

Pero también, encontramos patógenos capaces de generar virulencia simultáneamente en las tres esferas, dos ejemplos son los virus de la varicela zoster y el VIH.

La protección del neonato frente a la gran mayoría de estos patógenos, la podemos lograr con la vacunación activa de la madre. El recién nacido durante sus primeros meses de vida posee un sistema inmunológico todavía inmaduro y su inmunidad activa aún no está presente. De tal manera que la inmunización materna, supone la aplicación de vacunas, con el fin de reducir los problemas de salud en los primeros meses de vida, cuando la protección directa a menudo se basa únicamente en los anticuerpos maternos transmitidos pasivamente.

Podríamos afirmar, que la vacunación activa se administra como principal forma de prevención, pero también, como profilaxis post-exposición. Prueba de ello son el éxito con anteriores enfermedades como la varicela, el sarampión, la hepatitis A y B y la viruela.No tenemos que olvidar que, aunque la vacunación previa a la exposición protege a las mujeres que no han contraído la infección, la vacunación posterior modifica o previene la enfermedad clínica entre las que ya están infectadas y de la misma forma, al neonato al que se le administra.

Actualmente en nuestro calendario vacunal, las primeras vacunas que recibe el neonato son a los dos meses de edad. De tal manera, que la única inmunidad con la que cuenta el recién nacido es la que su progenitora es capaz de transferirle. Estos anticuerpos maternos (Ig G e Ig A) pasan a través de la placenta y de la lactancia materna y serán claves para su protección y defensa de los posible patógenos en esta etapa de enorme vulnerabilidad.

Las inmunoglobulinas presentes en la circulación al nacimiento son anticuerpos antivirales y antibacterianos, que tienen un papel protector pero que van disminuyendo con el tiempo, pudiendo circular en niveles variables hasta que el bebé cumpla los 6 meses. Por lo tanto, podemos afirmar, que la inmunización realizada en este momento vital de la mujer representa un nuevo modelo de vacunación, donde de lo que hablamos es de una perspectiva más amplia que abarca a toda la familia y que da el pistoletazo de salida del calendario común de vacunación publicado por el Ministerio de Sanidad para toda la vida.

En este calendario hay una amplia representación de vacunas que protegen en la edad pediátrica, no siendo esta la única bondad de estas vacunas. La inmunidad generada por algunas de ellas, como la rubeola, hepatitis B o varicela, brindan protección a largo plazo en la mujer, de forma que durante su embarazo de nuevo generan inmunización pasiva al feto.

En este calendario único y con el paso de los años, se están incorporado nuevas y mejores vacunas, incluyendo a más grupos de población, como las mujeres embarazadas y puérperas y, sin embargo, a pesar de la importancia de esta estrategia para la salud materno-infantil, en la actualidad todavía no se ha creado ninguna vacuna exclusiva para su uso en la embarazada.

Consideraciones globales de la inclusión de las vacunas maternas.

“Las vacunas maternas aplicadas dentro del propio embarazo suponen un nuevo horizonte y una oportunidad en la prevención de enfermedades”. Las embarazadas y los niños menores de un año, son colectivos a los que las infecciones, pueden afectarles de forma más severa y por esta razón la OMS recomendó la vacunación contra la gripe en cualquier trimestre del embarazo y contra la tos ferina en el tercer trimestre.

Las indicaciones de vacunación en las gestantes se basan en la repercusión de la enfermedad a tres niveles: la salud de la embarazada, la organogénesis/crecimiento fetal y la susceptibilidad del recién nacido frente a determinadas enfermedades.

En la actualidad, tenemos vacunas para prevenir más de 20 enfermedades potencialmente mortales, lo que ayuda a las personas de todas las edades a vivir una vida más larga y saludable.

La inmunización es la base del sistema de atención primaria de salud y un derecho humano indiscutible. También es una de las mejores inversiones en salud y, sin embargo, a pesar del tremendo progreso, demasiadas personas en todo el mundo, incluidos casi 20 millones de bebés cada año, tienen un acceso insuficiente a las vacunas.

Las indicaciones de vacunación dependen de la epidemiología de las enfermedades inmunoprevenibles, del lugar geográfico de residencia, de la ocupación, del estilo de vida, de la edad, de la comorbilidad, sin embargo, en algunos países el progreso se ha detenido. Para luchar contra estas desigualdades, la Organización Mundial de la Salud (OMS), Unicef, la Alianza Global para la Vacunación y la Inmunización (Gavi) y otros aliados lanzaron el año pasado lo que denominaron la Agenda de Inmunización 2030, un plan global de protección sanitaria para abordar las desigualdades en términos de vacunas sobre todo en países de ingresos bajos y sistemas de salud frágiles y salvaguardar así a más de 50 millones de individuos en el mundo.

Con un mayor número de vacunas maternas disponibles, nos encontramos con una necesidad urgente de garantizar que estas estén disponibles de forma equitativa para todos los países, y de esta forma poder hacer frente a la carga significativa que suponen las enfermedades prevenibles con la vacunación.

La vacunación universal es sinónimo de justicia universal, y en periodos de incertidumbre, como ha sido la pandemia por coronavirus, la confianza social es vital para el logro de amplias coberturas vacúnales. Parece plausible que la apuesta ética en pandemia fuese la de aplicar la vacunación para toda la población, pero esto no es siempre posible y, por tanto, se debe priorizar entre las personas más expuestas, o con más capacidad de transmisibilidad, o que sean más vulnerables.

Tras la aparición de varias vacunas en un tiempo récord para la enfermedad COVID-19, menos de un año, quedaba una decisión importante, la distribución de vacunas de forma transparente basadas en parámetros científicos. La priorización óptima requirió de una comprensión de la virulencia del agente infeccioso dentro de los grupos de población, así como de políticas que fomentasen la vacunación masiva en el menor tiempo posible.

La campaña de distribución multinacional de las vacunas contra el COVID-19 está coordinada principalmente por la iniciativa COVAX, firmada por varios países y dirigida por la OMS, Gavi, Vaccine Alliance y UNICEF entre otros, con el objetivo de realizar una distribución justa y equitativa de las vacunas a nivel mundial. Esto supone un hito histórico de colaboración global única, una alianza y compromiso de un gran número de países del mundo.

La campaña de vacunación contra la enfermedad COVID-19 crea una oportunidad y a la vez una amenaza para la salud pública y obstétrica. Esto se explica porque se pone el énfasis en las bondades de la vacunación en los medios de comunicación y se aumentan los recursos para su desarrollo, pero también, se abandonan o retrasan otras vacunas o procedimientos diagnósticos que son de gran impacto para la salud de la población si descienden las coberturas vacunales, como son el caso de vacunas para la tuberculosis o la hepatitis C.

Durante la última década, un número creciente de países han incluido vacunas para mujeres embarazadas en sus programas nacionales de vacunación. Existen diferencias entre países de ingresos bajos donde se administra la vacuna del tétanos durante el embarazo, y sin embargo esta no está incluida en los países de ingresos altos porque no representa un problema para la salud maternal y si están activos los programas de vacunación contra la tos ferina y la gripe durante el embarazo.

En cuanto a la vacunación de la gestante con vacunas de ARNm para combatir la enfermedad por COVID-19, su distribución y políticas de implantación, también sufre una importante variabilidad en el mundo. Actualmente, la vacunación durante el embarazo con vacunas ARNm contra la COVID-19 está indicada y disponible solamente en el 40 % de los territorios del África subsahariana, en comparación con el 88% en el sur de Asia y el 98% en Europa y Asia Central.

A pesar de las mejoras en las políticas de los países para la inclusión de embarazadas en el despliegue de la vacuna COVID-19, persisten brechas sustanciales en los países de bajos ingresos. Según una afirmación reciente realizada por la OMS, “la pandemia originada en el 2020 no acabará hasta que la vacunación no llegue a los países más pobres, mientras aumenta la amenaza ante la aparición de nuevas variantes”. De esta afirmación subyace el significado que hoy en día tiene este mundo globalizado.

La globalización hace que las enfermedades se diseminen rápidamente por todo el mundo, más territorios ocupados por el hombre, falta de cuidado medioambiental y pobreza, son algunas de las razones que originan la aparición de enfermedades infecciosas.

Inclusión de las mujeres fértiles y embarazadas en la investigación con ensayos clínicos

A estas alturas de la disertación, es oportuno considerar las lecciones que la historia nos ha revelado en cuanto al uso de las vacunas, para la prevención de enfermedades. Históricamente desde el advenimiento de las vacunas, estas no han sido evaluadas durante el embarazo, a excepción de la estrategia mundial de eliminación del tétanos materno-fetal que tuvo un tremendo éxito.

En las décadas de 1960 y 1970 ocurrieron dos incidentes que pueden explicar esta política proteccionista con respecto a la participación de las mujeres en la investigación clínica y el uso de fármacos. Por un lado, el uso de la talidomida, un fármaco comercializado para el tratamiento de las náuseas matutinas de uso generalizado que resultó ser teratogénico y por otro lado el uso de un estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES) para disminuir el riesgo de aborto en el primer trimestre que causó daños graves en las hijas a partir de la pubertad por la posibilidad de producirse un adenocarcinoma vaginal. Tras estos casos en 1977 en EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una política para prohibir que las mujeres gestantes participasen en las primeras fases de los ensayos clínicos sobre productos farmacéuticos³⁴. Esta norma acabo aplicándose a todas las fases clínicas de los ensayos tanto en las mujeres en edad reproductiva como a las mujeres embarazadas, siendo excluidas de la participación en investigaciones clínicas.

Estos lamentables hechos se arrastran hasta el presente actual generando obstáculos en la inclusión de embarazadas y lactantes en la investigación clínica de vacunas. La participación de las mujeres en la investigación debe evolucionar por la necesidad de protegerla a pesar de la naturaleza compleja del embarazo y poniendo el foco en que lo que se desea, que no es más que proporcionar seguridad a la gestante/puérpera.

Para atender y resolver estas desigualdades para futuros brotes y pandemias, es imperativo que los datos sobre la seguridad de las vacunas en el embarazo sean recogidos lo suficientemente temprano para el desarrollo de vacunas en proceso de investigación. Las políticas sanitarias deberían estar orientadas a la protección de estos grupos vulnerables, de forma que los profesionales sanitarios, puedan tomar decisiones en materia de prevención justas para las mujeres gestantes.

Como he señalado previamente, la presunción de inclusión de embarazadas en ensayos clínicos de vacunas y el despliegue posterior de dichas vacunas es fundamental para garantizar el acceso equitativo en estas circunstancias y estar en línea con los principios de la OMS formulados en su plan de Acción en Inmunización 2030.

La realidad actual es que la investigación sobre seguridad y eficacia de algunas vacunas en las embarazadas es insuficiente, para ellas solo se esperan beneficios y, por tanto, se encuentran sin protección en el caso de que un agente patógeno aparezca y produzca consecuencias graves para la madre y el hijo, haciendo más énfasis en este último.

Las mujeres embarazadas a lo largo de la historia no han sido incluidas en los ensayos clínicos de las vacunas, prueba reciente es la creación de vacunas contra el SARS-CoV-2, que las ha dejado fuera desde su inicio. Para la toma de decisiones en cuanto a la vacunación de este grupo, solo se disponía de los registros clínicos realizados por los profesionales de la salud y los estudios de carácter observacional fundamentalmente.

Los profesionales necesitamos conocer en profundidad aspectos relativos a la inmunidad materna, como son los mecanismos de protección, su duración, el momento óptimo para su administración en la gestante, la necesidad de repetir dosis en otros embarazos y finalmente, el efecto de la interacción de los anticuerpos transferidos de la madre al recién nacido.

Se vislumbra la aportación de la ética al debate de la vacunación y el papel de los profesionales sanitarios al respecto. En relación con ello, según la Ley 41/2002, cualquier intervención sanitaria requiere del consentimiento libre y específico, mediante la información previa y pertinente aportada por un profesional sanitario competente. El consejo vacunal realizado por un profesional puede optimizar la aceptación vacunal y aprovechar, asimismo, los beneficios de las vacunas para la salud materna y perinatal.

Futuro de las vacunas maternas: Las matronas y su relación con las vacunas

Las matronas a lo largo de la historia, tenemos el foco en el cuidado de la mujer en todas las etapas de la vida. A su vez estas cuidan de otras seguramente motivado por su rol de género y cultural históricamente arraigado, tanto en las primeras edades como en las últimas de la vida, valiéndola el título de cuidadora principal.

Con lo anteriormente expuesto, podríamos afirmar que en el centro del cuidado nos encontraríamos “mujeres cuidando de mujeres”, una red femenina, con todas las ventajas que ello conlleva, pero también con las inequidades instaladas desde lo social en el sistema actual de salud.

Las matronas supervisamos el desarrollo fisiológico de los procesos normales que acontecen en la maternidad, fomentamos la toma decisiones informadas y creemos en la autonomía de esta, mediante una atención que yo diría, debe ser individualizada y afectuosa.

Por todo lo comentado, la información sobre los beneficios que reporta la vacunación para ella y su descendencia debe recibirla la mujer durante su embarazo y postparto y comenzar preferentemente en la etapa preconcepcional.

Las matronas logran de forma global trabajar con las mujeres y sus parejas los beneficiosos de la vacunación materna, el asesoramiento efectivo sobre vacunación infantil futura, la lactancia materna y el asesoramiento preventivo de enfermedades de origen infeccioso durante el embarazo y el puerperio.

Durante la actual pandemia, se precisaron protocolos de acción para poder proteger la salud de la mujer y de las profesionales. Considerábamos, que las gestantes, eran una población de riesgo, y así lo plasmamos en las series de casos publicados en el año 2021 y que relacionaban la enfermedad COVID-19 con su parto y los resultados neonatales.

Recientemente, en un análisis en el que se analizaron 11.883 partos de ocho departamentos de salud de la Comunidad Valenciana, obtuvimos como resultados obstétricos-neonatales adversos: mayor prevalencia de parto prematuro y mayor probabilidad de ingreso en unidades de cuidados intensivos. La atención perinatal también resulto ser más deficiente entre las gestantes sintomáticas por SARS-CoV-2 (separación de la madre y el bebé, contacto piel a piel no temprano, falta de un compañero durante el parto).

A pesar de lo comentado con anterioridad, la pandemia no se ha cobrado muchas vidas en este grupo y sí en otros como ancianos o individuos con comorbilidades. Tampoco ha tenido un impacto severo en el neonato, ya que no se ha documentado una transmisión vertical al feto en madres positivas y tampoco su transmisibilidad durante el parto o a través de lactancia materna. Como se sugiere en el artículo de Santa S. et al, es probable que las adaptaciones fisiológicas e inmunológicas que acontecen durante la gestación, en este caso mejoren la gravedad de la COVID-19 en esta cohorte. No obstante, la infección materna sintomática si mostró resultados desfavorables para el feto tales como parto prematuro, la restricción del crecimiento o el aborto espontáneo.

A consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, las mujeres que se quedaban gestantes durante la epidemia también tuvieron repercusión en el plano psicológico. Presentaron mayores niveles de estrés, ansiedad, preocupación y miedo. Las matronas como profesionales cercanas a las gestantes deben reconocer las fuentes de preocupación de las mujeres y darles información para mitigar este desequilibrio durante su embarazo. El impacto de la ansiedad puede repercutir negativamente en su salud física y mental, y aquí es donde las matronas pueden ofrecer estrategias que faciliten el ajuste psicológico en esta situación de crisis.

En el futuro, las matronas junto con los obstetras y pediatras deberán trabajar en foros de trabajo colaborativo, donde la vacunación materna se convierta en parte de la rutina del cuidado según la evidencia disponible.

Pasado, presente y futuro de las vacunas maternas.

La investigación y aplicación clínica de la inmunización materna tiene un recorrido histórico corto con poco protagonismo de la mujer, pero con un futuro prometedor.

Las implicaciones de la inmunidad materna y neonatal representan un campo complejo en creciente investigación, con el desarrollo de nuevas vacunas y la mejora de las actuales en el que se deberá tener en cuenta diversos factores como son: la propia inmunogenicidad materna, la transferencia de anticuerpos (a través de la placenta y de la lactancia materna) y el propio sistema inmunitario del neonato.

El estudio y la investigación sobre la inmunología materna y neonatal será transcendental en un futuro cercano. Conocemos que existe una transferencia de anticuerpos de la madre al feto del que se puede beneficiar y vacunas que protegen a la mujer gravídica contra enfermedades que durante el embarazo ponen en riesgo su bienestar. En resumen, podemos afirmar, que es la única inmunización de la que se benefician dos generaciones en un solo acto vacunal.

Del mismo modo, nos enfrentamos a nuevas enfermedades y con ellas epidemias o pandemias actuales y futuras, para las que se necesita del desarrollo de nuevas vacunas, sin dejar de lado a la mujer gestante como pieza clave y angular de la inmunización para toda la vida. El desarrollo de nuevas vacunas y la investigación de las cualidades de las actuales, seguirá siendo una fuerza inspiradora para mejorar la salud materna y neonatal a nivel mundial en el futuro.